週二下午,扎西正坐在教室裏改論文的第五稿,手機響了,是楊教授。
“來我辦公室一趟!”
扎西放下電腦,小跑着過去,敲了敲楊教授辦公室的門,楊平抬起頭,指了指對面的椅子:“坐!”
桌上攤着一堆文獻,全是關於艱難梭菌感染的。扎西認出了幾篇,就是他寫論文時查過的那幾篇。楊平手裏還拿着一份打印好的論文,正是扎西寫的那篇,上面還是有紅筆批註。
“論文我看了,第五稿!”楊平把論文放在桌上,翻到第一頁,“比第四稿好了不少,但還是有問題。”
扎西心裏一緊:“什麼問題?”
楊平沒有直接回答,而是反問他:“我問你一個問題,你寫這篇論文,花了多長時間?”
扎西想了想:“斷斷續續寫了大概一週。”
“一週!”楊平點點頭,“那你用這一週的時間,把這個病搞透徹了嗎?圍繞這個病橫向的、縱向的、交叉的知識………………”
扎西張了張嘴,想說“差不多”,但話到嘴邊又嚥了回去。說實話,他確實查了不少文獻,寫了病例報告,但他心裏清楚,自己對艱難梭菌感染的瞭解,還停留在“能寫一篇病例報告”的層面。如果再深問幾個問題,比如這種細
菌的致病機制是什麼,爲什麼偏偏感染這個病人而不是別人,抗生素治療的療程和停藥指徵怎麼把握,復發的危險因素有哪些,他一個都答不上來。
楊平看着他的表情,似乎已經知道了答案。
“扎西,你知道李民嗎?”
扎西點點頭。
“你知道李民是怎麼成長起來的嗎?”楊平問。
扎西搖搖頭。
楊平靠在椅背上,目光落在窗外,像是在回憶什麼。”李民剛來的時候,跟你差不多,基礎不差,但也不突出。有一天,他跟着我收了一個病人,腰椎間盤突出症,很常見的病,我讓他去管這個病人。”
他頓了頓,看着扎西:“你知道我讓他怎麼管的嗎?”
扎西搖頭。
楊平說:“我讓他把這個病人從頭到腳研究透,不光是診斷和治療,而是所有相關的知識。椎間盤的解剖結構是什麼?血供從哪裏來?神經根受壓後的病理生理變化是什麼?爲什麼會疼?爲什麼會麻?什麼情況下保守治療有
效?什麼情況下必須手術?手術的方式有哪些?每一種的優缺點是什麼?術後併發症怎麼預防?怎麼處理?”
扎西聽得眼睛都直了。
楊平繼續說:“我讓他去圖書館把所有關於腰椎間盤突出症的書都翻一遍,去PubMed上把所有相關的文獻都查一遍,去手術室裏把所有能跟的腰椎手術都跟一遍。一個星期之後,他來給我彙報。我問他,你現在對這個病了
解多少了?他說,我覺得我瞭解了百分之八十。我說,不夠,繼續。又過了一週,他又來彙報。我說,現在呢?他說,百分之九十。我說,還是不夠。第三個星期,他再來彙報。我說,現在呢?他想了一會兒,說,我瞭解了百分
之十。”
扎西愣住了:“百分之十?”
楊平笑了:“對,百分之十。他說,瞭解得越多,越發現自己不知道的更多。”
扎西坐在那裏,心裏翻湧着一種說不清的感覺。他想起自己寫這篇論文的過程,查了十幾篇文獻,寫了一個病例報告,就覺得自己已經差不多了。但跟李民的“三個星期”比起來,他的“一週”簡直是個笑話。
楊平看着他,語氣變得認真起來:“扎西,你知道我爲什麼要跟你說這些嗎?”
扎西搖搖頭。
楊平指着桌上那堆文獻,又指了指扎西的論文:“你寫的這個病例,艱難梭菌感染性動脈瘤,很罕見。但罕見不是重點,重點是你有沒有藉着這個病例,把這一類病搞透徹。”
扎西愣住了:“一類病?”
楊平站起來,走到白板前,拿起筆,寫了幾個字:感染性動脈瘤。
“你這次遇到的,是艱難梭菌引起的感染性動脈瘤。但感染性動脈瘤的病原體,不只有艱難梭菌。鏈球菌、葡萄球菌、沙門氏菌、布氏桿菌,都可以引起。它們的致病機制有什麼不同?臨牀表現有什麼差異?診斷方法有什麼
區別?治療方案各是什麼?下次遇到這種病例能不能信手拈來。”
他一邊說,一邊在白板上畫了一張表,密密麻麻寫滿了。
扎西看着那張表,腦子裏嗡嗡的,他從來沒想過,一個病可以這樣學。
楊平轉過身,看着他:“從現在開始,這個病例就是你的切入點。你要以它爲起點,把所有相關的知識都學一遍。”
楊平看着扎西驚訝的表情,笑了笑:“怕了?”
扎西深吸一口氣:“不怕。”
楊平點點頭:“那就好,記住,我不是讓你把這些東西都背下來。我是讓你建立一個框架,以後你遇到任何一個病例,都知道從哪裏入手,怎麼去學,怎麼去查,怎麼去思考。這個能力,比你學會做一百臺手術都重要。”
扎西用力點頭。
楊平又說:“另外,我打算從這個月開始,對你們這批學員進行個性化培訓。你們三十個人,來自不同的地方,基礎不一樣,需求也不一樣。我不能用同一套方法教所有人。”
扎西愣了一下:“個性化培訓?”
楊平說:“對,你來自高原地區,高原病、脊柱結核、先天性畸形,這些是你們那邊的高發病。阿依來自貴州,那邊是山區,外傷多、脊柱側彎多、風溼病多。艾力來自新疆,那邊地域廣、民族多、遺傳病多。每個人的培養
方向都不一樣。”
他頓了頓,看着扎西:“你的方向,我已經想好了,你回去之後,要面對的不僅是普通疾病,還有高原地區特有的問題。”
邊說話,楊平邊從抽屜裏拿出一張學習計劃表遞給扎西。
他坐在那裏,看着密密麻麻的計劃表,腦子一片空白。
楊平看着他,語氣忽然變得柔和:“扎西,你知道我爲什麼對你這麼嚴格嗎?”
扎西搖搖頭。
楊平說:“因爲你回去之後,面對的是一整個地區的老百姓,他們等了你很多年了,你不能讓他們再等。”
楊平繼續說:“你們以後回到基層,做的是最苦的事,救的是最需要幫助的人。”
他看着扎西:“你,阿依,艾力,畢力格......你們這些從基層來的,纔是我最看重的。”
扎西站起來,衝着楊平鞠了一躬,這一次,楊平沒有攔他。
晚上,扎西坐在宿舍裏,對着楊平給的那張學習計劃表發呆。他把計劃表看了三遍,每一遍都覺得頭皮發麻。
一週時間,把艱難梭菌的基礎醫學學完?他在醫學院的時候,光微生物學就學了一個學期。
但他知道,楊平不是在爲難他,楊平是在逼他,逼他用最短的時間,建立一套屬於自己的知識體系。
他深吸一口氣,打開電腦,開始查資料。
第一階段的第一個任務:艱難梭菌的微生物學知識。
他找到了一篇綜述,從頭開始讀。讀着讀着,他發現了一個問題,很多基礎概念他都已經忘了。什麼是芽孢?什麼是外毒素?什麼是細胞毒素?他在醫學院的時候背過,考完試就忘了。
他猶豫了一下,給在跟着值班的艾力發了條消息:“你那邊有醫學微生物學的教材嗎?”
艾力回覆:“有,電子版的,發給你。”
扎西把教材下載下來,從第一章開始看,他看得很慢,一邊看一邊記筆記。看到晚上十一點,才把艱難梭菌的那一章看完。他在筆記本上寫了十幾頁,把細菌的結構、致病機制、毒素的作用機理,都畫成了圖。
第二天一早,他去找楊平。
楊平正在辦公室裏看文獻,看見他進來,挑了挑眉:“這麼快?”
扎西把筆記本遞過去,楊平接過來,翻了翻,看了大概十分鐘。
“畫得不錯!”他說,“但有幾個地方不對。”
他用紅筆在筆記本上畫了幾個圈:“這裏,你說毒素A是腸毒素,毒素B是細胞毒素。這個說法不準確。毒素A也有細胞毒性,毒素B也能引起腸道炎症。它們是協同作用,不是分工。”
扎西趕緊記下來。
楊平繼續說:“還有這裏,你說艱難梭菌是革蘭陽性桿菌。對,但你漏了一個關鍵點,它在腸道裏是以芽孢形式存在的。芽孢對酒精、高溫,很多消毒劑都有抵抗力。這就是爲什麼這個病容易在醫院裏傳播,爲什麼容易復
發,你回去把這個加上。’
扎西又記下來。
楊平把筆記本還給他:“不錯,繼續,以點帶面,明天開始學腸道菌羣。”
扎西點點頭,轉身要走,。楊平忽然叫住他:“扎西。”
扎西回過頭。
楊平說:“你昨晚學到幾點?”
扎西猶豫了一下:“十一點。”
楊平皺了皺眉:“學到十一點,早上六點又起來?還可以,不要熬夜!”
扎西點點頭。
楊平說:“我說過,對自己好,不是自私,是對所有人負責。你把自己熬垮了,學再多東西也沒用。每天十一點前睡覺,這是命令,在醫學上,沒有睡眠,沒有一切,這個道理你應該懂。”
扎西再次重重地點頭。
晚上,扎西十一點就關了電腦。他躺在牀上,翻來覆去睡不着。腦子裏全是艱難梭菌的芽孢、毒素A、毒素B,轉來轉去。
他拿起筆記本,又看了幾頁,然後關了燈。
第二天,他開始學腸道菌羣。
這一部分更難,他從來沒學過這個領域的知識。什麼是厚壁菌門?什麼是擬桿菌門?腸道菌羣和免疫系統是什麼關係?抗生素是怎麼破壞菌羣的?
他花了兩天時間,把腸道菌羣的基礎知識啃了一遍,然後去找楊平彙報。
楊平聽完,問了他一個問題:“你說,爲什麼同樣是用了抗生素,有些人會得艱難梭菌感染,有些人不會?”
扎西想了想,說:“可能是因爲腸道菌羣的組成不一樣,有些人的菌羣更有抵抗力。”
楊平點點頭:“對,那怎麼預測?怎麼預防?”
扎西答不上來了。
楊平說:“去查文獻,近五年的,看看有沒有相關的預測模型或者預防策略。”
扎西又回去查,他找到了一篇關於益生菌預防抗生素相關腹瀉的meta分析,還找到了一篇關於糞便菌羣移植治療複發性艱難梭菌感染的綜述。
他花了一天時間把這兩篇文獻讀完,又去找楊平。
楊平聽完,問了一個更刁鑽的問題:“糞便菌羣移植,供體怎麼選?篩查標準是什麼?移植途徑是什麼?口服膠囊和結腸鏡灌注,哪個效果更好?遠期安全性怎麼樣?”
扎西又答不上來了。
但他這次沒有慌,他已經習慣了,楊平的提問方式就像剝洋蔥,一層一層往下剝,到最後,就是你真正不懂的地方。
他說:“我去查。”
楊平笑了:“去吧!三博醫院消化內科正在開展腸道菌羣抑制,你可以去找他們瞭解瞭解。”
一週之後,扎西完成了第一階段的學習。他在筆記本上寫了一百多頁,畫了幾十張圖,讀了一百多篇文獻。
他去找楊平彙報的時候,楊平問了他一個問題:“現在你對艱難梭菌瞭解多少了?”
扎西想了想,說:“大概百分之五。”
楊平笑道:“不錯,有進步,至少你知道自己只知道百分之五了。”
他頓了頓,從抽屜裏拿出一份新的計劃表:“這是第二階段的。兩週時間,把這個病的臨牀醫學的部分學完。兩週之後,我要你把這個病例從頭到尾講一遍,講給我聽,也講給其他學員聽。”
扎西愣住了:“講給其他學員聽?”
楊平說:“對,最好的學習方式,就是教別人,你把別人教會了,自己才真的懂了。”
扎西接過計劃表,手微微發抖,但他沒有再害怕。